Чтобы волосы стали предметом Вашей гордости, обратитесь к нашему Виртуальному Врачу: заполните анкету и Вам оперативно ответит квалифицированный трихолог.

Общие сведения :
Откуда Вы узнали о нашем сайте?: Нажал на банер в интернете Нашел через поисковую систему Нажал на ссылку в каталоге Узнал адрес от знакомых Нашел в прессе Другое
1. Впервые проблемы с волосами появились:    месяцев назад	2. Вы часто переживаете нервные стрессы?   Нет Не часто Регулярно
3. Ваша работа связана с вредными условиями труда?    Да Нет	4. У Ваших родственников были ли проблемы с волосами?    Да Нет
5. Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу хронического заболевания? Да Нет Если наблюдаетесь, то по поводу какого?	6. Принимаете ли Вы постоянно лекарства?   Да Нет  Если принимаете, то какие?
	7. Вы курите?   Да Нет сигарет в день
Состояние кожи головы:
Есть ли у Вас:  1. Зуд?   Отсутствует Выражен Резко выражен	2. Перхоть?    Отсутствует  Умеренно шелушится Сильно шелушится Осыпается
3. Болезненные ощущения?   Нет Умеренно выражены  Значительно выражены Резкие	4. Поредение волос?    Есть немного Нет

Гигиена головы:
1. Сколько раз в неделю Вы моете голову?	2. Какой шампунь Вы используете?   Коммерческий  Лечебный
3. Вы применяете краску / осветлитель?   Нет  Применяю на протяжении    лет, раз в год.	4. Вы применяете перманент?    Не применяю Применяю на протяжении   лет, раз в год
5. Вы используете кондиционер/ ополаскиватель /маску для волос?   Нет Использую:    Коммерческие Лечебные	6. Лечение волос:   Не было Ранее применялось без эффекта  Ранее применялось с эффектом
Личные данные:
1.Имя и фамилия	2.Возраст
3.E-mail или телефон	4.Род занятий
Ваш вопрос к врачу: